Aanmeldformulier: voor Jeugdigen en Volwassenen

Wij hebben momenteel voor volwassenen een wachttijd van 12 weken. 

Voor jeugd hebben wij voor behandeling een wachttijd van 6-8 weken en een patientenstop voor psychologisch onderzoek. 

Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande velden in te vullen? Wij nemen binnen 24 uur contact met u op. Als U dit formulier invult en verstuurt dan wordt dit via een beveiligde verbinding verzonden.
* dit is een verplicht veld
Welk getal is hoger: 6 of 5? (Vragen we om misbruik te voorkomen.)