Aanmeldformulier: voor Jeugdigen en Volwassenen

Wij hebben een wachttijd van ongeveer 20 weken voor volwassenen voor korte behandelingen in (voorheen) de basis GGZ!. Wij hebben een tijdelijke patientenstop voor langdurige behandeling in de S-GGZ. 

Voor jeugd hebben wij voor behandeling een wachttijd van 12 weken en een patientenstop voor psychologisch onderzoek bij jeugd 

Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande velden in te vullen? Wij nemen binnen 24 uur contact met u op. Als U dit formulier invult en verstuurt dan wordt dit via een beveiligde verbinding verzonden.
* dit is een verplicht veld
Welk getal is hoger: 3 of 7? (Vragen we om misbruik te voorkomen.)