Aanmeldformulier: voor Jeugdigen en Volwassenen

Wij hebben een wachttijd van ongeveer 16-20 weken voor volwassenen voor korte behandelingen in (voorheen) de basis GGZ!. Wij hebben een tijdelijke patientenstop voor langdurige behandeling in de S-GGZ. 

Voor jeugd hebben wij voor behandeling een wachttijd van 12 weken en een patientenstop voor psychologisch onderzoek bij jeugd 

Wilt u zo vriendelijk zijn onderstaande velden in te vullen? Wij nemen binnen 24 uur contact met u op. Als U dit formulier invult en verstuurt dan wordt dit via een beveiligde verbinding verzonden.
* dit is een verplicht veld
Welk getal is hoger: 1 of 7? (Vragen we om misbruik te voorkomen.)